La correzione delle cicatrici retraenti

Introduzione
Il trattamento degli esiti di ustione della mano assume aspetti diversi in relazione alla gravità ed estensione della lesione. Si distinguono lesioni gravi e complesse, che richiedono la correzione di rigidità articolari e tendinee, o lesioni, come quelle da folgorazione, che possono richiedere l’impiego di innesti nervosi o lembi composti, da lesioni più limitate e superficiali in cui il problema principale è legato alla presenza di cicatrici cutanee retraenti. Su queste ultime lesioni ci soffermeremo, delimitando il problema alla regione del palmo e del dorso della mano.

La varietà dei quadri osservati dipende dalla gravità (profondità) ed estensione dell’ustione, dal trattamento dell’ustione in fase acuta e da eventuali complicanze. In ogni caso, sulla base del quadro clinico e di altre considerazioni (età, esigenze funzionali, condizioni generali, ecc.) si dovrà innanzitutto stabilire un programma ricostruttivo completo da realizzare in tempi successivi in base a priorità di carattere generale e personali del soggetto.

Se il programma prevede molti interventi si potrà ricorrere a interventi combinati in modo da ridurre il numero di anestesie e la durata complessiva del trattamento. Per quanto riguarda la mano, nelle lesioni bilaterali, si procederà da prossimale a distale e alternando interventi a destra e sinistra in modo da ridurre gli intervalli e favorire la riabilitazione. Nella singola mano si procederà al recupero del polso, poi il pollice e le metacarpo-falangee, le commessure e quindi le dita, e contenendo il rischio di complicanze si farà ricorso, per quanto possibile, a interventi combinati e coordinati con il programma riabilitativo che deve accompagnare continuamente il programma chirurgico.

Per la correzione delle cicatrici e la copertura cutanea del palmo e del dorso della mano disponiamo di diverse tecniche di chirurgia plastica ricostruttiva. La scelta della tecnica più adatta in ogni situazione rappresenta la fase finale del processo diagnostico e si basa innanzitutto sulla conoscenza dell’anatomia e della funzione della cute della mano.

L’analisi delle caratteristiche della lesione che dobbiamo riparare e del soggetto stesso ci permettono di fare una prima scelta di metodo, per porre poi l’indicazione alla tecnica chirurgica considerata più idonea a correggere un determinato difetto.

La cute della mano rappresenta un vero e proprio organo, con funzione sensitiva e sensoriale (unico organo sensoriale al di fuori della testa, proiettato nello spazio) e con funzione motoria passiva (permette o può impedire i movimenti anche in presenza di strutture osteo-articolari e muscolo-tendinee integre). Rappresenta inoltre una via di penetrazione di farmaci e di agenti lesivi e infine è via di accesso per gli interventi chirurgici. (Levame, 1987). Essenzialmente quella del dorso è particolarmente elastica e scorrevole, mentre quella palmare resistente e fissa.

La cute palmare è costituita da un rivestimento corneo e spesso, con creste epidermiche che la dotano di una buon aderenza al tatto per il riconoscimento degli oggetti. Le pliche articolari invece sono punti di repere per le articolazioni e sono fortemente ancorate ai tessuti fibrosi sottostanti che le conferiscono stabilità. Nei polpastrelli palmari è imbottita di tessuto adiposo ricco di terminazioni nervose.

La sua sensibilità e stabilità permettono una corretta funzione di presa degli oggetti. Particolarmente importanti sono le zone di contatto nelle varie forme di presa. Si distinguono zone di contatto primarie, secondarie, terziarie. Quelle primarie variano a seconda della pressione esercitata e della forma dell’oggetto.

Ad esempio, per l’uso di una penna sono quattro: polpastrello del pollice, emipolpastrello esterno dell’indice, faccia esterna della falange intermedia del terzo dito, faccia dorsale della prima commessura. Le zone secondarie sono quelle che entrano in contatto fra loro, come la faccia laterale delle dita. Le zone terziarie rappresentano le superfici di appoggio con i supporti (un tavolo ad es.) sui quali si esercita quell’attività.

Questi concetti, essenziali nella riabilitazione, sono utili anche nella pianificazione di interventi ricostruttivi.

Altra struttura fondamentale nella funzione della cute palmare è la fascia palmare o aponeurosi palmare. Essa comprende due strati distinti al suo estremo prossimale.
Quello superficiale è in continuità col tendine del palmare gracile. Distalmente si distingue uno strato longitudinale superficiale e profondo e uno strato trasversale. Ai lati la fascia tenare e ipotenare sono più sottili. A livello delle commessure si distingue il legamento natatorio, a sua volta composto da vari elementi, noti nella patologia del Morbo di Dupuytren.

Si distinguono aree funzionali diverse quali la paletta palmare centrale, la cute delle commessure, quella delle eminenze muscolari.
Le lesioni della cute palmare sono in genere dovute a ustioni da contatto, con solidi o liquidi, oppure da agenti chimici, da presso ustione o da corrente elettrica. Ustioni anche estese ma poco profonde lasciano meno postumi al palmo, grazie allo spessore della cute in questa sede, mentre possono lasciare cicatrici retraenti nelle commessure e nel passaggio polso-palmo.

La cute del dorso, più sottile ed elastica, mobile sui piani profondi, sollevabile in pliche a dita estese, con sottocute lasso sopra la fascia sottile che ricopre i tendini estensori. E’ ricoperta di peli e possiede ghiandole sebacee. Si distinguono aree funzionali della porzione centrale, la regione delle articolazioni metacarpo falangee e del polso, la zona della prima commissura e delle commissure delle dita lunghe. Non esistono importanti differenze strutturali ma le esigenze funzionali diverse richiedono metodi riparativi specifici.

Le lesioni della cute dorsale, più esposta e maggiormente coinvolta nelle ustioni estese, in genere dovute a ustione da fiamma, gas surriscaldati e liquidi, sono estese e determinano retrazione prevalentemente delle metacarpofalangee e delle commissure.

Correzione delle cicatrici da ustione

Le tecniche chirurgiche a disposizione sono, in particolare:

innesti

a spessore parziale
a spessore totale

lembi locali (plastica a zeta)

a distanza casuali (addominale o toracico)
a distanza assiali (Mc Gregor assiale)
a isola ( interossea posteriore, cubitale di Becker, radiale reverse)
liberi (laterale del braccio, parascapolare, dorsalie del piede, ecc.)
espansione cutanea

Innesti di cute
Gli innesti di medio spessore, prelevati con dermotomo, trovano indicazioni limitate, prevalentemente nelle lesioni superficiali ed estese, nella porzione centrale del palmo, meno utili nel dorso.
Gli innesti a tutto spessore forniscono una copertura più solida e di miglior qualità dal punto di vista estetico. Richiedono per contro un miglior letto e si utilizzano soprattutto nelle commessure e sopra l’eminenza ipotenare o nel dorso della mano.

Lembi cutanei
Esiste attualmente una gran varietà di lembi. Alcuni di questi, come quelli a distanza casuali o assiali, chiamati anche tradizionali, rappresentano oggi una soluzione di seconda scelta, ma devono essere considerati ogni qualvolta una soluzione in tempo unico non sia attuabile per qualche ragione e come soluzione di salvataggio in caso di fallimento di lembi microchirurgici. Altri lembi molto utili invece sono quelli locali, e fra questi il principale è rappresentato dalla plastica a zeta, risorsa preziosa in chirurgia plastica, che nel palmo può essere utilizzata come soluzione unica o come piano di lavoro per spezzare cicatrici detraenti, integrata con innesti se necessario.

I lembi di più recente concezione consentono una soluzione in tempo unico per lesioni anche estese e complesse, apportano una buona vascolarizzazione e coprono adeguatamente lesioni profonde riparate. Gli inconvenienti principali sono rappresentati da una maggior complessità e rischio di insuccesso. Si distinguono lembi assiali a isola prelevati nello stesso arto, e lembi liberi microvascolari. Tra i primi i più utilizzati sono il lembo di interossea posteriore di Masquelet, il lembo ulnare di Becker. Il lembo fasciocutaneo radiale o “cinese” trova ancor meno indicazione in quanto le lesioni profonde e complesse del palmo che richiedono un lembo frequentemente comportano un interessamento dell’arcata palmare. I lembi liberi più adatti al palmo della mano sono lembi sottili come il laterale del braccio. La scelta di un lembo libero è poi legata alla esperienza del chirurgo e alla disponibilità di aree donatrici. Una indicazione importante per i lembi assiali o liberi è rappresentata dalla copertura di due aree importanti: il passaggio palmo-polso e la prima commissura.

Espansione cutanea
Risorsa importante utilizzata con timore nella mano perché considerata ad alto rischio di complicazioni. In realtà se ben condotta offre una valida alternativa ai lembi a distanza o i più impegnativi lembi liberi. Ha il vantaggio di utilizzare cute di vicinanza, che conserva sensibilità e le caratteristiche morfo-strutturali di una cute simile a quella lesa. Utile nelle commessure e nei bordi del palmo (regioni tenare, ipotenare, polso) oppure nel dorso della mano, garantisce a questo livella la necessaria elasticità. L’inconveniente principale è dato dalla durata del trattamento e la necessità di due tempi chirurgici.