Il sito Chirurgia della mano

INTRODUZIONE
Le malformazioni vascolari rappresentano una patologia complessa dal punto di vista morfologico ed emodinamico, determinando frequentemente scelte di trattamento demolitive.
Nella mano, in particolare, coinvolgono strutture di alto valore funzionale concentrate in poco spazio e l’intervento chirurgico assume un preminente interesse funzionale. Pertanto, come già affermato da Belov e Loose, l'approcio più corretto è quello multidisciplinare che sommi le competenze del chirurgo vascolare esperto in angiodisplasie e del chirurgo della mano.

Le Malformazioni Vascolari Congenite sono più frequenti di quanto si pensi. Rappresentano infatti l’1,2% delle malformazioni, circa un terzo rispetto alla displasia dell’anca (3,4%), quattro volte di più della labioschisi (0,4%) (Tasnadi, 1993).

Nonostante siano le forme più note, non esistono soltanto le fistole arterovenose, infatti le forme venose sono le più frequenti

LA NOSTRA ESPERIENZA
Da oltre 20 anni applichiamo un protocollo che prevede:

1. inquadramento diagnostico vascolare
2. valutazione funzionale della mano
3. programma chirurgico in uno o più tempi secondo la complessità ed estensione della malformazione

1. Inquadramento diagnostico vascolare
Una strategia diagnostica mirata e completa che permetta un inquadramento morfologico ed emodinamico preciso è premessa fondamentale per per una indicazione chirurgica precisa. I dati che le indagini devono fornire sono:
1. Tipo di malformazione (venosa, arterovenosa, mista, arteriosa, linfatica)
2. Morfologia e sede della lesione (dimensione, estensione)
3. Dati emodinamici quantitativi e qualitativi (presenza ed entità delle fistole)
4. Effetti secondari della malformazione, in altri termini, effetti sui vari tessuti, cute, ossa, muscoli, nervi.

2. Valutazione funzionale della mano
Posta l’ndicazione operatoria si valuta con esame clinico e radiologico il grado di interessamento delle diverse strutture della mano (cute e ossa in particolare), la presenza o meno di alterazioni della sensibilità (anche in seguito a interventi precedenti), la mobilità articolare ed i movimenti attivi, in particolare la funzionalità degli intrinseci.

3. Programma chirurgico
In rapporto alla estensione della lesione, alla complessità emodinamica e morfologica della malformazione, al coinvolgimento delle varie strutture e relative conseguenze funzionali, si programma l’intervento chirurgico che segue alcuni principi di base comuni alle angiodisplasie confrontati poi con le particolari esigenze funzionali della mano.
Principi di trattamento delle angiodisplasie

Il trattamento chirurgico delle angiodisplasie ha come obiettivo la asportazione il più radicale possibile della lesione vascolare nell'intento di limitare le recidive e limitando l’incidenza di complicazioni. Nella mano l’elemento qualificante è rappresentato dal ripristino o la conservazione della funzione. La radicalità dell'exeresi di una angiodisplasia, in particolare per quanto riguarda le forme extratronculari, non è sempre raggiungibile in un solo tempo chirurgico, se non a rischio di sacrifici eccessivi. E' quindi opportuno considerare la eventualità di più interventi, nell'ottica di una radicalità di exeresi bilanciata da una conservazione funzionale. La radicalità deve essere valutata attentamente anche per i possibili danni ischemici successivi alla difficoltosa emostasi che si accompagna a questi interventi, specialmente quando si tratta di malformazioni arterovenose emodinamicamente attive. Nella mano in particolare questo può comportare la perdita di interi segmenti, di uno o più dita. Il danno può consistere anche nella perdita funzionale di un dito, conseguente ad una lesione nervosa o tendinea o cutanea tale da renderlo distrofico e dolente. Questa condizione può essere al limite più invalidante per la mano nel suo insieme rispetto alla amputazione corretta di un raggio.

CONCLUSIONE
Il trattamento chirurgico delle angiodisplasie richiede una particolare conoscenza delle caratteristiche emodinamiche delle lesioni e si avvale di tecniche chirurgiche specifiche. Nella mano, organo di senso proiettato nello spazio, dove motilità e sensibilità sono interdipendenti, richiede la massima attenzione da parte del chirurgo, soprattutto perché questa patologia infiltra i tessuti dalla cute all’osso, si sviluppa intorno ai nervi, invade legamenti e muscoli, e ha perciò importanti implicazioni funzionali.